Nhận những vụ "tai nạn" trong và ngoài bệnh viện gần đây, tôi muốn chia sẻ cùng các bạn vài thông tin về những sai sót chết người trong y khoa. Đọc để biết đây là một ngành nghề rất dễ xảy ra sai sót. Vấn đề không phải là giấu diếm mà là tìm hiểu có hệ thống để giảm thiểu tai nạn. Người viết bài này từng đề nghị vài đồng nghiệp nghiên cứu về medical errors ở Việt Nam, nhưng ai cũng lắc đầu vì nói phi thực tế, không ai dám làm. Có lẽ chưa đến thời điểm để làm. Có lần tôi nghe một báo cáo trong một hội nghị khoa học cho biết tỉ lệ chết sau phẫu thuật thay khớp háng trong bệnh viện VN rất thấp (gần như 0), nhưng ở bệnh viện nước ngoài thì tỉ lệ này là khoảng 5% (ở bệnh viện Úc tỉ lệ cũng khoảng 5%). Có thể dựa vào đó mà nói rằng bệnh viện VN an toàn hơn bệnh viện Úc? Dĩ nhiên là không, vì khác biệt về văn hóa (văn hóa y khoa và văn hóa truyền thống) giữa hai môi trường.
Bệnh viện là một môi trường đầy những rủi ro, bất trắc. Năm 1995, ông Willie King, 65 tuổi, được đưa vào Bệnh viện Công cộng thuộc trường Đại học Tampa (tiểu bang Florida) để giải phẫu chân trái; nhưng các bác sĩ đã cắt nhầm chân phải của ông. Ông King trở thành tàn tật suốt đời. Mới đây, một trường hợp nhầm lẫn tương tự như thế cũng ở Mĩ đã được báo chí phanh phui rầm rộ: đó là trường hợp của cụ ông Morson Tarason, 79 tuổi, được vào bệnh viện danh tiếng thuộc trường đại học Pennsylvania (tiểu bang Philadelphia) để giải phẫu chữa trị lá phổi bên trái; nhưng thay vì chữa trị lá phổi bị bệnh đó, các bác sĩ đã cắt nhầm lá phổi tốt bên phải! Cụ ông Tarason không hề hay biết gì. Cụ ông này may mắn hơn là còn sống sót sau hai lần giải phẫu, nhưng tuổi thọ của cụ chắc sẽ bị giảm và cuộc sống của cụ chắc sẽ khó khăn hơn.
Việt Nam cũng có nhiều câu chuyện tương tự. Quên gạc trong bụng bệnh nhân, đau chân phải mổ chân trái, cắt lầm quả thận, cho thuốc sai liều lượng, v.v. tất cả đều là những sai sót đáng tiếc, nhưng là một bi kịch rất thực tế trong ngành y bận rộn. Những sai sót này có khi chẳng có liên quan gì đến y đức như báo chí nói (lầm), mà chỉ là "nhân vô thập toàn" mà thôi. Trong cái bi kịch đó, ai cũng có thể là nạn nhân. Bác sĩ có thể thẳng thắng nhận lỗi về phần mình, mhưng không nên đổ lỗi cho bác sĩ, bởi vì vấn đề không phải là cá nhân, mà là qui trình hay hệ thống hoạt động trong bệnh viện mới chính là yếu tố gây ra tai nạn. Có lẽ công chúng kì vọng quá cao vào bác sĩ, nên khi sai sót xảy ra người ta cảm thấy thất vọng. Người ta quên rằng bác sĩ cũng là người bình thường, cũng sai sót trong phán xét, cũng cảm tính, cũng chủ quan, cũng thiếu kiến thức, v.v. chứ không phải là những superman. Nhìn như thế để thấy sai sót trong y khoa là điều khó tránh khỏi.
Đối với phần đông công chúng, những trường hợp như trên đây, nếu mới nghe qua thì thật là lạ lùng, khó tin và khó hiểu. Lạ là vì một lỗi lầm như thế lại xảy ra trong ngành nghề có chức năng chính là cứu người, chữa trị người bị bệnh và làm dịu bớt những cơn đau thể xác và tinh thần, một ngành nghề hoạt động dựa trên nguyên tắc cơ bản là "trước hết, không hại người" ("primum non nocere"). Khó tin và khó hiểu là vì nhầm lẫn như thế xảy ra ở những bệnh viện có tiếng, và sự việc nếu chỉ nghe qua thì cứ như chuyện đùa. Ấy thế mà những lỗi lầm tưởng như chuyện không tưởng này lại thường xảy ra trong bệnh viện trên thế giới. Tuy nhiên, ở nước ta chưa có nghiên cứu về nhầm lẫn y khoa để rút ra những bài học kinh nghiệm, nhưng ở các nước Tây phương, đặc biệt là Mĩ, vấn đề này đã được nghiên cứu khá tường tận.
Những thống kê nhức nhối
Không ai biết chính xác mỗi năm có bao nhiêu người bị thiệt mạng và thương tích do những nhầm lẫn y khoa gây ra. Nhưng, các nhà khoa học có thể ước đoán con số này. Theo một cuộc điều nghiên quan trọng trên hồ sơ bệnh lí của hơn 30 ngàn bệnh nhân được chọn một cách ngẩu nhiên trong 51 bệnh viện vào năm 1984 thuộc tiểu bang New York (Mĩ), nhóm nghiên cứu thuộc trường đại học Harvard do giáo sư Lucian Leape (1) dẫn đầu khám phá ra 3,7% bệnh nhân bị thương tích; trong số 3,7% này, có gần một phần ba là do cẩu thả trong khi điều trị và 70% là do lỗi lầm của các nhân viên y tế (bác sĩ, dược sĩ, y tá, v.v).
Dựa theo kết quả nghiên cứu trên, Viện Y khoa (Institute of Medicine), trực thuộc Viện Hàn lâm Khoa học Quốc gia Mĩ (National Academy of Sciences, USA) phỏng đoán rằng trên toàn nước Mĩ, hàng năm có khoảng 100.000 người Mĩ bị thiệt mạng vì những lỗi lầm liên quan tới điều trị trong bệnh viện. Nhưng theo báo cáo (năm 1999) của giáo sư Lucian Leape thuộc trường đại học Harvard, mỗi năm có đến 120 ngàn bệnh nhân kém may mắn chết vì lỗi lầm của giới y tế và nhà thương; trong số này, có khoảng 7 ngàn người bị chết vì những lỗi lầm về thuốc men. Chi phí hàng năm liên quan tới những trường hợp thương vong này được ước tính khoảng 8,8 tỷ đô la.
Thực ra, chẳng riêng gì ở Mĩ, lỗi lầm về y khoa cũng xảy ra ở các nước Âu châu và ngay cả Úc châu, một nước thường rất tự hào về an toàn y khoa trong mấy thập niên trước đây. Trong một cuộc nghiên cứu trên hơn 14.000 hồ sơ bệnh lí vào năm 1995 ở Úc (2), các nhà nghiên cứu thuộc Đại học Newcastle ghi nhận tỉ lệ thương tật là khoảng 8% (tức còn cao hơn ở Mĩ là 3,7%!). Trong số 8% này, có đến phân nửa được xem là do nhầm lẫn trong chẩn đoán, điều trị và giải phẫu, tức những nguyên nhân có thể tránh được. Con số này cũng có nghĩa là hàng năm có khoảng 18.000 người bị chết và 50.000 người bị thương tật vĩnh viễn vì những sai sót trong bệnh viện (dân số Úc lúc đó là 17 triệu).
Bộ phận nào trong bệnh viện là nơi nguy hiểm nhất? Theo nghiên cứu của giáo sư Lucian Leape (Harvard, Mĩ) và bác sĩ Wilson (Úc), khoảng 40% tới 50% các tai nạn y khoa xảy ra ở phòng giải phẫu. Nơi "nguy hiểm" thứ hai là những khu điều trị (tức wards), chiếm 27% trong tổng số tai nạn. Những khu điều trị có kĩ thuật cao như khu khẩn cấp (emergency department hay ED, intensive care unit hay ICU) và khu sinh sản cũng là những nơi mà sai sót có thể xảy ra, nhưng ở một tỉ lệ thấp hơn (khoảng 3% tới 5%).
Trong khi những lỗi lầm y khoa trong bệnh viện được điều tra tương đối có hệ thống, nhưng những lỗi lầm ở ngoài bệnh viện như trong các phòng mạch bác sĩ, các nhà dưỡng lão (nursing homes), v.v. lại ít khi được đề cập và nghiên cứu. Trong bài tường trình của bác sĩ Wilson, khoảng 8% các tai nạn y khoa xảy ra ở phòng mạch bác sĩ, khoảng 2-3% xảy ra tại nhà của bệnh nhân, và 1-2% tại các nhà dưỡng lão. Bệnh nhân càng lớn tuổi càng có nguy cơ bị tai nạn trong chữa trị, có lẽ vì người già thường có nhiều bệnh tật cùng một lúc hơn người trẻ tuổi. Vì số lượng bệnh nhân đến khám tại các phòng mạch tư nhiều hơn trong bệnh viện, người ta đoán rằng số tai nạn và thương tích còn nhiều hơn con số mà các nhà nghiên cứu đã công bố.
Có thể nói con số tai nạn y khoa và những hậu quả chết người do sự sai sót trong bệnh viện gây ra rất lớn; ấy thế mà rất ít người trong cộng đồng hay biết đến. Có nhiều trường hợp lỗi lầm không hề được công bố trên các báo chí công cộng, mà chỉ được giải quyết qua điều đình giữa bệnh viện hay bác sĩ và nạn nhân. Nếu một hãng hàng không có tỉ lệ tai nạn chỉ 0,1% (tức còn thấp hơn gần 20 lần so với tai nạn y khoa) thì công chúng sẽ rất phẩn nộ và đòi hỏi phải có cải tiến lề lối quản lí và làm việc. Nhưng rất "may mắn" là trong y khoa, tai nạn chỉ xảy ra một cách dần dà (thay vì ào ạt cùng một lúc cả hàng trăm mạng người như tai nạn máy bay), nên công chúng vẫn để yên cho giới y khoa, và giới y khoa vẫn im lặng và im lặng.
Nhiều bài báo nghiên cứu về nhầm lẫn trong giải phẫu, điều trị bị chủ bút các tờ tạp chí y khoa uy tín ém nhẹm, không cho công bố, vì một phần sợ bị rắc rối trước pháp luật và một phần do truyền thống bênh vực nhau trong y giới (không muốn làm phiền đến đồng nghiệp). Số lượng nghiên cứu được công bố cũng rất ít, và hầu như giới có thẩm quyền vẫn không chịu tìm cách giải quyết vấn đề cho tới nơi tới chốn. Nhưng sự dễ dãi của công chúng cũng có giới hạn. Không thể đứng ngoài mục kích tình trạng này mãi được nữa, tháng 12 năm 1999, tổng thống Mĩ, Bill Clinton, đã phải lên tiếng về vấn đề này, và cho thành lập một ủy ban đặc biệt trực thuộc phó tổng thống để nghiên cứu và tìm cách giảm thiểu những "tai nạn" y khoa chết người này.
Phân tích nhầm lẫn y khoa
Y học không phải là một môn khoa học chính xác như toán học. Mối quan hệ khẳng định (deterministic relationship) kiểu như "cho một yếu tố X, ta có thể xác định kết quả của Y" ít khi nào, nếu không muốn nói là không, tồn tại trong y khoa. Hầu hết các loại bệnh kinh niên có bệnh lí rất phức tạp, vì có nhiều (có khi quá nhiều) nguyên nhân gây ra bệnh. Tìm ra nguyên nhân chính xác và cơ chế vận hành, liên đới của chúng không phải là một chuyện dễ dàng. Trong nhiều trường hợp, khoa học hiện đại vẫn phải bó tay trước sự phức tạp này. Những bệnh phức tạp như loãng xương, ung thư, viêm khớp xương, v.v., mặc dù hàng tỉ đô la đã được đổ vào trong nghiên cứu khoa học, nhưng y khoa vẫn chưa chinh phục hoàn toàn hay thậm chí hiểu hết căn nguyên, nguồn cội của chúng. Do đó, mỗi khi đọc kĩ những sách giáo khoa về y khoa, người đọc sẽ thường xuyên thấy cụm từ đại khái như "nguyên nhân chính xác của căn bệnh này chưa rõ ràng" (e.g. "the causes of the disease are not definitely known" hay "The pathogenesis of the disease remains unknown"). Do đó, lầm lẫn, sai sót trong y khoa, là những điều không thể tránh khỏi. Mỗi chẩn đoán đều có một sai số nhất định (không lớn thì nhỏ), và những sai số xảy ra ở nhiều giai đoạn trong quá trình chẩn đoán và điều trị.
Trong mỗi quyết định y khoa đều có một phần đúng và một phần sai. Phần đúng là dựa vào hệ thống kiến thức được thu thập qua thí nghiệm và phân tích khoa học. Phần sai có thể bao gồm những yếu tố có tính ngẫu nhiên, nằm ngoài sự hiểu biết, tiên đoán, khả năng và sự kiểm soát của người chữa bệnh. Thực ra, ngay cả phần đúng cũng có yếu tố sai sót trong đó, vì ngay cả các thí nghiệm khoa học cũng không thoát khỏi lỗi lầm và sơ suất. Mà chẳng riêng gì con người, ngay cả các thiết bị máy móc quang tuyến hiện đại trị giá hàng triệu đô la cũng có một mức độ sai sót ngẫu nhiên nhất định. Mức độ sai sót trong thử nghiệm sinh hóa học dựa trên máu hay nước tiểu còn cao hơn. Chẳng hạn như trong việc xác định mức độ mỡ trong máu (cholesterol level), độ sai sót do kỹ thuật đo lường có thể lên đến 20%. Bệnh nhân có thể bị chẩn đoán sai một cách rất dễ dàng, nếu chỉ dựa vào kết quả của một thử nghiệm. Thành ra, trong mỗi chẩn đoán đều chứa một sự bất định (uncertainty).
Tìm ra nguyên nhân và chẩn đoán bệnh đã khó, nhưng tìm ra cách chữa trị tối ưu lại càng khó hơn. Trong nhiều bệnh, có hai phương thức chữa trị căn bản: phẫu thuật và dùng thuốc. Trong mỗi phương pháp chữa trị đều gắn liền với một sự rủi ro, không nhỏ thì lớn. Trong nhiều trường hợp phẩu thuật, sự nhiễm trùng và biến chứng thường rất xảy ra. Trong một vài trường hợp (như aneurysm), giải phẫu, dù rất an toàn trên lí thuyết, cũng vẫn có những rủi ro không thể tiên đoán trước được, và mỗi rủi ro đều có một xác suất tử vong. Phần đông các loại thuốc dùng để điều trị (treat hay relieve), chứ không có khả năng chữa khỏi (cure), bệnh. Và dù điều trị hay chữa, mỗi loại thuốc đều gây ra một vài tác hại. Có khi sự tác hại chỉ được khám phá ra sau vài mươi năm sử dụng. Một trong những loại thuốc được xem là "thần dược" vào những thập niên 70s và 80s là oestrogen hay HRT (hormone replacement therapy), thường được dùng điều trị những bệnh như loãng xương cho phụ nữ sau thời kì mãn kinh. Nhưng sau nhiều năm nghiên cứu và theo dõi, ngày nay, người ta đã bắt đầu nghi ngờ tính "thần dược" của thuốc này, vì nó có thể tăng xác suất mang bệnh ung thư vú. Rất hiếm, nếu không muốn nói là không bao giờ có, thần dược.
Tương tự, phẫu thuật cũng hàm chứa những rủi ro. Thật ra, không có một thuật giải phẫu nào được xem là an toàn tuyệt đối cả. Cái bất định trong giải phẫu là có khi bác sĩ không đoán trước được biến chứng cho bệnh nhân mình. Tai nạn trong giải phẫu mà chúng ta tìm cách tránh thường là những may rủi, và do đó, không thể xác định bằng con số hay đo lường được. Những tai nạn này chỉ là những tình thế mà trong một môi trường nào đó có thể dẫn đến thiệt hại.
Vấn đề tổ chức
Một trong những nghịch lí trong y học ngày nay là y khoa càng ngày càng hiểu nhiều về bệnh lí và cách chữa trị, nhưng lại không biết nhiều về cách tự chữa lấy nhầm lẫn của chính mình, mà phải cần cố vấn của giới "ngoại đạo". Theo giới tâm lí học chuyên nghiên cứu về lỗi lầm của con người, có hai quan điểm về lỗi lầm: cá nhân và tổ chức.
Quan điểm cá nhân chú trọng vào cá nhân (bác sĩ, nhà giải phẫu, y tá, dược sĩ, v.v.) và cho rằng lỗi lầm là do sự sai lệch trong quá trình suy tính, như lãng quên, thiếu chú ý, thiếu động cơ thúc đẩy, bất cẩn, cẩu thả, và liều lĩnh. Cách làm giảm những hành động này, do đó, thường tập trung vào việc trừng phạt (cảnh cáo, cách chức kiện cáo, v.v.). Nói cho cùng, người ta thích khiển trách, đổ thừa cho nhau, vì việc làm đó thường mang lại cho họ một sự thỏa mãn cá nhân. Anh phạm lỗi, tôi không phạm lỗi; suy ra, tôi là người tốt, giỏi hơn anh. Vì tính đơn giản của nó, quan điểm cá nhân trên rất phổ biến trong mọi ngành nghề, kể cả y khoa, rất lâu đời, thậm chí đã trở thành truyền thống. Thông thường, khi phân tích những lỗi lầm y khoa, người ta thường chú trọng vào cá nhân hay một nhóm cộng sự viên có dính dáng vào việc chăm sóc nạn nhân, mà ít khi nào để ý tới cách vận hành của các bộ phận chuyên môn trong bệnh viện. Cách làm này thường dựa vào sự kiểm tra tất cả các dữ kiện, kể cả phương pháp chữa trị, và qua đó mà xác định xem một cách làm khác có thể đưa đến một kết quả khác hay không.
Nhưng quan điểm này lại “xung khắc” với một quan điểm có tính truyền thống trong y khoa, đó là nhầm lẫn là tội lỗi. Trong các trường y, sinh viên thường được dạy không được nhầm lẫn, vì giới y khoa Tây phương cho rằng nhầm lẫn là tội lỗi, là sự thiếu sót về đạo đức nghề nghiệp. Quan điểm này đã thấm sâu vào giới y khoa một cách thâm căn cố đế, đến nổi người ta ít khi nào (xin nhấn mạnh: "ít" chứ không phải là "không") nhắc tới lỗi lầm. Điều này cũng có nghĩa là người thầy thuốc không muốn, hay không có can đảm, nói về nhầm lẫn của mình hay đồng nghiệp, bởi vì nó quá đau lòng. Cố nhiên, đó là một quan niệm rất ư là thụ động, sai lầm và có khi nguy hiểm.
Tuy nhiên, trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy lề lối tổ chức bệnh viện có ảnh hưởng một cách sâu xa vào thái độ làm việc của cá nhân. Từ đó dẫn đến một quan điểm mới rằng, lỗi lầm là một điều không thể tránh khỏi trong tất cả các hoạt động của con người; lỗi lầm, do đó, được xem là một hậu quả [thay vì nguyên nhân], xuất phát không hẳn hoàn toàn từ con người mà là từ hệ thống tổ chức. Vì thế, theo quan điểm này, khó mà thay đổi điều kiện con người (tức biến con người thành một cái máy), và cách giảm lỗi lầm hữu hiệu nhất là thay đổi guồng máy tổ chức. Vì thế, muốn thay đổi hệ thống chăm sóc, thay vì chú trọng vào việc tìm lỗi phải từ cá nhân, các nhà nghiên cứu lâm sàng đang tìm cách sửa đổi lề lối tổ chức và vận hành của các bộ phận có quan hệ tới việc chăm sóc, chữa trị các bệnh nhân với bệnh nặng và khẩn cấp.
Bệnh viện ngày nay đã dần dần biến thành những trung tâm cấp cứu, chuyên chữa trị những bệnh ngặt nghèo. Điều này có nghĩa là bệnh nhân nhập viện thường ở trong một tình trạng nguy kịch và nguy cơ bị tử vong cũng cao hơn các nơi khác. Trong những trường hợp khẩn cấp, kinh nghiệm cho thấy những dấu hiệu lâm sàng quan trọng có liên hệ đến tính mạng bệnh nhân như sự suy yếu của hệ thống hô hấp, tuần hoàn có khi bị bỏ lơ , suy diễn sai, hay không được quản lí tới nơi tới chốn bởi bác sĩ và y tá. Theo một nghiên cứu vào thập niên 80s, có đến 60% tới 84% trường hợp bệnh nhân bị ngừng tim (cardiac arrest) đã có những dấu hiệu suy giảm về áp huyết, hệ thống hô hấp, và thậm chí hôn mê trước đó khoảng 8 giờ, nhưng lại không được quan tâm đúng mức và không có biện pháp gì để đối phó với tình hình nguy kịch đó. Nói một cách khác, có đến 60% tới 80% trường hợp ngừng tim có thể cứu được nếu nhân viên y tế theo dõi và có biện pháp cấp cứu kịp thời. Điều này nói lên sự thiếu nhịp nhàng, thiếu tổ chức trong các bệnh viện, mà đặc biệt là ở các khu cấp cứu.
Nhưng thay đổi hệ thống làm việc trong một tổ chức đòi hỏi phải có một sự hợp tác giữa các thành viên làm việc trong tổ chức đó. Trong giới y khoa, mà đặc biệt là giới giải phẫu, quan niệm phân chia đẳng cấp còn rất nặng nề và cứng nhắc. Khi được hỏi "Trong một nhóm làm việc, các thành viên cấp thấp không nên chất vấn các thành viên cấp cao", khoảng 25% các nhà giải phẫu dồng ý, trong khi đó chỉ 3% các bác sĩ chuyên khoa và 2% các phi công trưởng đồng ý. So sánh với các phi công trưởng, các nhà giải phẫu cũng là những người ít khi chịu nhìn nhận mình bị căng thẳng (stress) trong làm việc. Theo một nghiên cứu tâm lí, có đến 70% bác sĩ giải phẫu không tự nhận mình bị căng thẳng, so với 26% trong giới phi công. Nên nhớ là khoảng phân nửa các tai nạn do nhầm lẫn trong y khoa xảy ra tại các phòng giải phẫu (3).
So sánh để cải tiến
Trong một xã hội hiện đại, trong đó mọi thành viên, dù muốn hay không muốn, phải tùy thuộc lẫn nhau để tồn tại. Trong một hàm số đời sống phức tạp đó, sự sai sót, rủi ro ngẫu nhiên là điều khó tránh khỏi, và nhiều khi sự việc không xảy ra như ta tiên đoán hay dự định. Mưu sự tại nhân, thành sự tại thiên. Vấn đề không phải là tìm cách tránh những rủi ro này (vì ta không thể nào tránh khỏi), nhưng phải học cách sống với hiểm nguy một cách sáng suốt và thông cảm.
Một khi tai nạn xảy ra, vấn đề cũng không phải là tìm thủ phạm để đổ lỗi cho nhau. Lỗi là lỗi của hệ thống, của tổ chức, mà trong đó cá nhân bác sĩ chỉ là một thành viên. Do đó, điều quan trọng bậc nhất trong khi xem xét nhầm lẫn y khoa là phải quán triệt rằng hệ thống y khoa và các qui trình liên quan, nhất là trong giải phẫu, mới là cội nguồn của tai nạn và nhầm lẫn, chứ không phải cá nhân.
Do đó, để khắc phục những nhầm lẫn y khoa và nâng cao chất lượng chăm sóc, mấu chốt không phải là khiển trách cá nhân, mà là cải thiện tổ chức. Một cách khắc phục nhầm lẫn là tự đo lường chất lượng. Điều này có nghĩa là các cơ quan chức năng cần phải thường xuyên thu thập dữ kiện, phân tích, so sánh chất lượng chăm sóc giữa các bệnh viện và trung tâm điều trị. Ở nước ta, chưa có những nghiên cứu so sánh như thế, nhưng tại Mĩ, có nhiều cơ quan chuyên nghiên cứu những yếu tố dẫn đến nhầm lẫn, và qua đó tìm cách nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân và giảm thiểu nhầm lẫn trong bệnh viện. Ở Mĩ thậm chí còn có website cung cấp thông tin so sánh chất lượng chăm sóc giữa các trung tâm y tế và bác sĩ. Kinh nghiệm từ các nghiên cứu này cho thấy một cách nhất quán là qua các so sánh như thế sẽ dẫn đến cải tiến qui trình làm việc và kết quả sau cùng là nâng cao chất lượng chăm sóc cho bệnh nhân.
Mỗi một tai nạn thường cho chúng ta những bài học. Hi vọng rằng qua bi kịch vừa qua, chúng ta sẽ rút ra nhiều kinh nghiệm để xét lại qui trình làm việc. Không thể duy trì một tình trạng bất biến được.
